Как оформить ДМС от работодателя

Что такое добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование от работодателя – договор страхования на лечение за счет работодателя в пользу работника. Работодатель оплачивает страховку на случай лечения. А работник получает медицинские услуги в рамках. Перечисленных в полисе ДМС.

ДМС помогает финансово защитить застрахованное лицо при обращении в клинику за медицинской помощью. При корпоративном дополнительном медстраховании страхователем является работодатель, а застрахованными лицами – его сотрудники. Предприятие заключает договор ДМС со страховой компанией, в котором определяется перечень рисков и страховых выплат по ним. При наступлении входящего в договор ДМС риска, страховщик компенсирует расходы застрахованных лиц на медуслуги.

Договор ДМС помогает работодателю:

• поднять конкурентоспособность своей организации на рынке труда и сделать ее более привлекательной для своих работников;
• оптимизировать налоговую базу – сэкономленные на перечисление налогов финансы тратятся на услуги ДМС, поскольку входят в затраты на оплату труда.

Добровольное страхование помогает работникам своевременно получить качественные медицинские услуги и сохранить здоровье. По полису ДМС можно быстрее обратиться в клинику в экстренных ситуациях, чем по полису ОМС.

Плюсы добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование имеет ряд значительных плюсов:

• дополнительная страховка является неким стимулом для сотрудников при выборе работодателя:
• повышается самооценка работников компании;
• не предусматривает взносы в ФСС, ФОМС, Социальный фонд;
• повышается организованность при проведении плановых диспансеризаций и обследований сотрудников, их вакцинация;
• значительно сокращается рабочее время на посещение работниками клиник по месту жительства.

При добровольном страховании работодатели могут оформить налоговые льготы. Со страховых выплат работодатель не отчисляет 13 % (НДФЛ, НДС). Исключением являются компенсации на санаторно-курортное лечение.

Кроме того, работодатель вправе включить взносы по страхованию в объем расходов. При использовании упрощенной системы налогообложения сумму доходов на уплаченные взносы можно уменьшить. Для этого нужно соблюсти два условия:

1. Срок действия полиса ДМС должен быть не менее 1 года.
2. Размер взносов за сотрудника не должен превышать 6 % от годовой зарплаты.

Минусы добровольного медицинского страхования

Однако, кроме положительных моментов, у ДМС есть и отрицательные стороны:

• при заключении договора компания несет дополнительные затраты;
• у сотрудников бухгалтерии и кадровых специалистов возрастает объем работы:
• налогооблагаемая база по налогу на прибыль может быть уменьшена максимально на 6 % от фонда оплаты труда;
• возникают конфликты между сторонами (работодатель, работник) по выбору медицинских организаций, программ страхования, включенным услугам;
• нарушение условий договора влечет судебное разбирательство;
• работодатель несет ответственность при недобросовестном отношении работников к услугам.

Как оформить полис ДМС для сотрудников

Оформление полиса ДМС происходит по определенной процедуре.

Какая необходима документация для внедрения в компании ДМС

Внедрение добровольного медстрахования начать необходимо с издания соответствующего приказа. В Приказе необходимо отразить порядок введения ДМС и определить ответственных лиц, которые выберут страховую организацию и подготовят всю необходимую документацию. Как правило, это кадровые сотрудники или сотрудники управления персоналом. Приказ должен подписать руководитель компании.

Сам приказ или приложение к нему могут также содержать следующую информацию:

критерии при выборе страховой компании: рейтинг и репутация (отзывы), наличие лицензии, цена договора, объемы сборов по медстрахованию, партнерскую сеть (чем шире охват местоположения, тем разнообразнее цены), страховая сумма.

Кроме того, в приказе необходимо прописать, где будут отражены условия добровольного страхования. Прописать условия ДМС можно тремя способами. Во-первых, можно разработать отдельный локально-нормативный акт. Либо можно внести дополнения в уже имеющийся коллективный договор. Или же прописать условия предоставления ДМС в трудовом договоре каждого сотрудника.

В ЛНА или коллективном договоре необходимо прописать:

• цели, условия и ограничения добровольного страхования;
• перечень работников, подпадающих под ДМС.

С данными документами должны быть ознакомлены все работники под роспись, а в трудовые договора – внесены ссылки на соответствующий документ.

Последний способ отражения всех условий ДМС в трудовом договоре менее удобен для работодателя. Так, при изменении набора услуг или иных условий договора ДМС, новые поправки в ЛНА или колдоговор достаточно внести одним приказом. Если же условия прописаны в трудовом договоре, то изменить их уже не так-то просто и сделать это можно по согласию самого работника либо в порядке ст. 74 ТК РФ, а также при обязательном уведомлении за 2 месяца.

Дополнительно, для удобства каждого работника, лучше разработать небольшую памятку. В ней можно указать всю необходимую информацию для решения проблем со страховкой: контактные данные страховой компании и ответственного за ДМС сотрудника, списки клиник, перечень медицинских услуг.

Какие условия должны быть в договоре ДМС

1. Срок действия договора, иначе он недействителен. Как правило, срок составляет 1 год.
2. Срок вступления договора в законную силу. К примеру, со дня подписания договора. При отсутствии такого указания, договор станет действовать с момента уплаты страховой премии или первого взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).
3. Период, с которого у застрахованных лиц появится возможность получения медпомощи – с начала действия договора или с определенной даты.
4. Перечень застрахованных лиц (как Приложение к договору).
5. Страховые события и их исключения. Перечень услуг отражается в Приложении. Как исключение из страховых случаев может быть указано получение травмы в состоянии алкогольного опьянения.
6. Реестр медицинских компаний, куда можно обратиться застрахованному лицу.
7. Размер, порядок и срок внесения страховых взносов. К примеру, при несвоевременной уплате или нарушении порядка уплаты в рассрочку, страховка станет недействительной.
8. Размер страховой суммы застрахованных лиц.

Можно ли предоставить работникам различные программы страхования

Работодатель вправе предоставить ДМС не всем своим работникам и определить дополнительные критерии получения страховки. Однако, сделать это нужно правильно, чтобы впоследствии не проиграть судебное разбирательство.

Все критерии предоставления страховой программы должны быть закреплены в локальном документе. Критерии не должны касаться дискриминации.

К возможным критериям можно отнести:

• категорию персонала;
• стаж работы в компании или в целом общий трудовой стаж;
• условия труда на рабочем месте;
• вклад в успехи организации (можно отразить в процентах);
• здоровый образ жизни: спорт, отсутствие листков нетрудоспособности и т.п.

Что делать, если застрахованный работник уволился

При увольнении сотрудника из компании работодателю необходимо предложить работнику вернуть полис ДМС. Одновременно в страховую компанию должно быть направлено уведомление о прекращении трудовых отношений. При отказе работника добровольно выдать полис, достаточно уведомления страховщика. В этом случае бывший работник уже не сможет воспользоваться данной страховкой. В случае, если своевременного уведомления не было, и бывший сотрудник воспользовался полисом, за последнего работодатель должен внести страховой взнос. А понесенные убытки попытаться взыскать с уволенного работника впоследствии в суде. Чтобы такого не произошло, лучше еще в процессе увольнения взять с сотрудника письменное согласие о переходе прав по договору ДМС новому работнику (в порядке ст.955 п.2 ГК РФ).

Если же должность бывшего работника сокращается и его права на страховку не планируется передавать новому сотруднику, достаточно просто уведомить страховую компанию. Страховщик не обязан предоставлять услуги лицам, прекратившим трудовые отношения с работодателем-страхователем.

Кроме того, работодатель не обязан выплачивать уволившемуся работнику компенсацию за добровольное страхование, если только иное не предусмотрено трудовым договором или ЛНА. Лучшим вариантом будет прописать в трудовом договоре работника, что при увольнении полис ДМС перестает действовать автоматически.

Как выбрать страховую компанию для корпоративного ДМС

При заключении корпоративного договора ДМС работодатель должен выбрать надежную страховую компанию, чтобы программа страхования включала не только важные риски, но и была финансово не очень дорогой.

О качестве страховой защиты можно судить по двум критериям страховщика:

• финансовая надежность;
• наличие инфраструктуры для обслуживания договоров ДМС.

Оценить финансовую надежность страховой компании можно, обратив внимание на совокупность нескольких косвенных признаков. Для начала лучше проверить наличие у компании лицензии на оказание услуг добровольного медицинского страхования и срок ее действия. Далее стоит обратить внимание на надежность акционеров страховщика. Хорошо, если среди акционеров страховой компании государство и крупные госорганизации, частные финансовые компании и крупные бизнесмены с отличной репутацией. Рассмотрим основные критерии надежности компании.

Перестрахование рисков

Положительным моментом в повышении надежности страховой компании является наличие перестраховщика. В этом случае страховщик передает перестраховщику часть своих рисков по договорам ДМС. А перестраховщик участвует в компенсации ущерба при наступлении страховых событий. Найти всю необходимую информацию о перестраховых компаниях можно на сайте самого страховщика. Надежными перестраховщиками являются крупные международные компании, существующие на рынке перестрахования более 10 лет.

Динамика страховых премий

Такой показатель может косвенно отражать состояние страховой компании. Так, при стабильном росте страховых премий можно судить о положительном развитии страховщика. И наоборот, нужно задуматься об эффективности компании при сокращении премий. Информацию о премиях можно также найти на официальном сайте страховой компании.

Оценивая динамику страховых премий, стоит учитывать и экономическую ситуацию в стране. Кризис в экономике может значительно сократить сбор платежей.

Уровень страховых выплат

Следующим косвенным информативным показателем надежности является уровень страховых выплат. Хотя и на данный показатель могут влиять различные факторы, такие как, регион деятельности, виды страхования и др.

Максимально эффективно по данному показателю можно выбрать страховщика, рассмотрев 4-5 крупных страховых компаний. Для начала определим уровень выплат за некий предыдущий период каждого страховщика. Смотрим процентное соотношение сведений о страховых премиях (учитываем как 100%) и выплатах на сайте компаний. Сравниваем уровни нескольких страховщиков. При этом, стоит обратить внимание на страховщика, чей уровень существенно отличается от среднего показателя иных компаний. Не стоит выбирать страховщика, выплаты которого существенно ниже или выше средних показателей. Слишком низкий процент выплат может говорить о недобросовестности компании, а слишком высокий – об ее неэффективности.

Рейтинги страховых компаний

Дополнительную информацию о надежности можно получить, оценив рейтинг компании. Но и этот показатель стоит принимать к сведению лишь в совокупности со всеми выше перечисленными критериями, оценивая кризисную ситуацию в стране.

Информацию о рейтинге можно найти на сайте самой страховой компании. После чего, лучше проверить ее на сайте рейтингового агентства, к примеру на сайте РА «Эксперт».

Как оценить способность страховщика обслуживать договоры ДМС

При оценке способности страховщика по качественному обслуживанию договоров ДМС нужно учитывать два момента:

• партнерство с клиниками
• наличие собственной службы поддержки — ассистанс.

Динамично развивающийся страховщик сотрудничает с крупными клиниками и даже может иметь собственные медцентры. Но, как правило, в России медицинскими учреждениями владеют акционеры (партнеры) страховщика. На сайте страховщика есть вся информация о партнерах. Немаловажно выбрать страховщика, клиники которых или его партнеров расположены недалеко от офиса работодателя. Должны быть и партнеры, предоставляющие стационарную медпомощь, имеющие отделения различных профилей: кардиологию, терапию, неврологию, хирургию, травматологию и т.д.

Под ассистансом понимается диспетчерская служба, которая в круглосуточном режиме предоставляет консультационные услуги застрахованным лицам.

Ассистанская служба поможет:

• согласовать визит к врачу, в том числе к доктору узкой специальности;
• вызвать врача или частную скорую помощь на дом;
• согласовать госпитализацию застрахованного в стационар клиники.

Звонок в ассистанскую службу отличается от обращения в скорую помощь тем, что диспетчер «скорой» направит больного в ближайшую свободную клинику и не учтет условия полиса ДМС. Может случиться и так, что у работодателя нет договора с данной клиникой, а клиент заплатит за медуслуги собственные финансы.

Как выбрать риски при страховании ДМС  

Чтобы максимально эффективно наполнить корпоративный договор ДМС, работодателю необходимо правильно выбрать риски. Одни из них являются важными, другие выбирать необязательно и тем самым можно сэкономить.

К основным рискам относят следующие:

• амбулаторная помощь;
• обслуживание на дому;
• неотложная помощь.

Дополнительными рисками будут:

• стоматологическая помощь;
• госпитализация в стационар;
• диагностика
• профилактика и др.

Амбулаторная помощь

При наличии в договоре риска «Амбулаторная помощь» застрахованное лицо вправе обратиться в поликлинику.

Есть два варианта обращения в поликлинику при данном риске:

• прямой доступ;
• обращение по гарантийному письму.

В первом случае застрахованный может обратиться в клинику, прописанную в договоре ДМС, напрямую. При предъявлении полиса ему будут оказаны медицинские услуги.

Во втором варианте необходимо предварительное обращение в ассистанскую службу страховщика. Специалист службы с учетом ситуации подберет необходимую клинику и по электронной почте направит ей гарантийное письмо.

Конечно, прямое обращение в поликлинику гораздо удобнее для работника, когда он быстрее получит медпомощь. Но для работодателя это финансово дороже. Работодателю выгодно, если данный риск будет отражать только возможность обращения в клинику при заболевании. И чтобы договор не вышел слишком дорогим лучше отказаться от таких дополнительных услуг, как скрининговая диагностика онкологий, расширенная лабораторная диагностика. Лучше указать дополнительную программу «Профосмотр», в которую входит флюорографическое обследование и прием нескольких узких специалистов: терапевт, хирург, окулист, ЛОР. Хорошо, если в страховку входят услуги процедурного кабинета и лабораторные исследования (к примеру, рентген, анализ крови).

Стоимость договора ДМС можно снизить и ограничить количество приемов к врачам, если в компании преимущественно молодые сотрудники, которые редко обращаются за медпомощью.

Также работодатель вправе прописать в договоре ограничение на количество лабораторных исследований, к примеру, право застрахованного лица 2 раза в год сдать общий анализ крови по полису ДМС.

Обслуживание на дому

Данный риск дает возможность застрахованному лицу получить медицинскую помощь, не выходя из дома. Для компании с преобладающим количеством молодых сотрудников, в страховую программу достаточно внести вызов терапевта. Договор будет финансово экономичнее, а качество защиты работников не ухудшится. Страховые компании предлагают дополнительно вызов по рекомендации терапевта узких специалистов и забор анализов на дому. Однако, учитывая, что в таких услугах больше нуждаются престарелые и дети, а у нас трудоспособные работники, лучше от доп. опций отказаться.

Неотложная помощь

Риск позволяет вызвать частную бригаду скорой помощи в неотложных случаях, например, при получении серьезной травмы или при сердечном приступе.

Выбирая условия программы, стоит обратить внимание на территорию ее покрытия. Большинство застрахованных работников должны проживать, а также офис и рабочие места должны располагаться на данной территории.

В неотложную помощь стоит включить экстренные диагностику и лечебные процедуры. Есть работодатели, которые экономят и не включают сюда экстренную транспортировку работника в стационар, но это не лучший вариант для обеих сторон.

Однако, поскольку на предприятии все сотрудники трудоспособного возраста, можно сэкономить, включив в полис ограничения по вызовам.

Срочная госпитализация

Выбрав данный риск, страховщик-работодатель будет компенсировать расходы при неотложной госпитализации работника в стационар клиники. Срочная госпитализация является дополнительной привилегией от работодателя и не является обязательной.

Плановая госпитализация

Финансово сэкономить при заключении договора ДМС работодатель сможет, отказавшись от дорогой дополнительной опции по плановой госпитализации. И для трудоспособных работников она не нужна. Не может работодатель заранее знать причины для плановой госпитализации, которые могут быть как не дорогими (консервативное лечение язвы желудка), так и очень затратными (лечение варикоза). При выборе Плановой госпитализации в тариф закладываются максимальные цены и цена страховки значительно возрастает. Но, оплату лекарств и расходы на лечение при экстренных ситуациях, в том числе неотложное хирургическое вмешательство, в договор стоит включить.

Чтобы не ухудшать качество защиты застрахованного, длительность пребывания в стационаре по полису не должна быть менее 5 дней.

Страховщик вправе определить список ограничений для оплаты услуг экстренной госпитализации. Например, опьянение (алкогольное, наркотическое), участие в массовых демонстрациях, экстренный вид спорта (прыжки с парашютом) и т.д.

Экстренная стоматологическая помощь

Очень дорогим риском и большим бонусом для сотрудников является экстренная стоматологическая помощь. Страховая компания оплатит расходы по экстренному лечению у стоматолога.

Эффективным будет выбор данного риска с минимальным набором услуг: купирование болевого синдрома и установка временной пломбы. Хотя такую помощь можно получить по полису ОМС в государственной клинике.

Если выбирать данный риск, то помимо купирования болевого синдрома и установки временной пломбы, надо включить установку постоянной пломбы.

Диагностика

Риск «Диагностика» позволит застрахованному лицу пройти обследование за счет страховой компании, к примеру, пройти профосмотр. Не стоит путать с обследованием по заболеванию, которое входит в «Амбулаторную помощь».

В договор достаточно внести ежегодный профосмотр с прохождением флюорографии, нескольких узких специалистов (хирург, окулист, гинеколог) и терапевта.

Финансово не выгодна для работодателя оплата лабораторных услуг и УЗИ.

Профилактика

Риск позволяет получить профилактические услуги: вакцинация, ежегодное приобретение поливитаминов. Данный риск не оправдан и не выгоден, а потому не стоит на него тратиться. Работникам необходима ежегодная вакцинация от гриппа, ревакцинация от дифтерии и столбняка каждые 10 лет. Да и не все сотрудники согласны на прививки.

Итак, лишними для договора ДМС будут риски «Плановая госпитализация» и «Диагностика». Они слишком дороги для предприятия и не повышают финансовую защищенность работников. Из всех дополнительных рисков достаточно включения профилактического осмотра.